圩丰“7·7”燃气闪爆事故调查报告

2023年7月7日14时02分左右，灌云县圩丰镇振兴中路4号一栋三层房屋一楼居民厨房发生一起液化石油气泄漏闪爆事故，造成一人受伤。

事故发生后，县委、县政府高度重视，第一时间要求及时救治伤员，做好善后工作，迅速查明事故原因，认定事故责任，采取防范措施，进一步做好燃气安全专项整治工作。

根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《江苏省燃气管理条例》等有关法律法规，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》事故调查的有关规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县住建局、公安局、市场监管局、消防救援大队、总工会、圩丰镇组成的圩丰“7·7”燃气闪爆事故调查组开展调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、调阅资料、调查询问相关人员等方式，查明了事故经过、原因，认定了事故性质以及相关人员的责任，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、　事故基本情况

（一）事发场所基本情况

涉事建筑为“婵之云”服装店北侧居民厨房，位于圩丰镇振兴中路4号，为一栋三层砖混结构、商住两用建筑，一楼南侧为服装售卖场所，中间有一楼梯上至二楼，北侧为事发厨房，厨房北侧为其他居民建筑。涉事房屋房东为董志军，2021年租给当事人张孟汝使用，租期为三年。

（二）受伤人员基本情况

张孟汝，女，汉族，身份证号码：320723********2262，连云港市海州区人，现住灌云县圩丰镇，在事故中受伤，经医院诊断，全身大面积烧伤，目前仍在医院救治。

（三）现场勘验情况

经现场勘查发现，事发厨房内北侧部分墙体因闪爆向北错位15cm左右，吊顶大面积破损，厨房的门、窗户、房内其他物品都呈现以厨房为中心向南北抛射的形态，事故现场破坏情况具有明显的体积爆炸特征。事故造成房屋南侧门牌、部分车辆、门窗玻璃不同程度受损。液化石油气钢瓶阀门处于开启状态，灶具开关处于开启状态，灶具处于熄火状态，灶具无熄火保护装置，燃气软管未见固定软管卡箍。

（四）事故厨房燃气设备情况

1.液化石油气钢瓶基本信息

液化石油气钢瓶1只，生产单位：江苏玉华容器制造有限公司，气瓶编号：040100792，气瓶最大充装量：FW14.9,气瓶制造日期：2019年8月，气瓶检验有效期至2023年8月，目前处于检验合格有效期内。

2.充装及流转信息

当事人张孟汝使用的液化石油气钢瓶是其自有气瓶，该钢瓶没有二维码标识和流转信息。当事人所使用的液化石油气是由灌云县李守卫燃气经营部（配送者张广芹）在2023年6月29日上午11点07分使用小货车将气瓶运输至当事人张孟汝房屋门口，取走空气瓶，用50kg液化石油气钢瓶向15kg液化石油气钢瓶“倒灌”的方式违法进行灌装，11点25分左右将15kg满气钢瓶交给当事人张孟汝使用。

3.燃气灶具、调压阀及连结管信息

燃气灶具1台，产品上标有“火龙”商标，生产者名称：佛山市顺德区火龙燃具电器有限公司，规格型号：JZY（有破损）等信息，部分部件损毁，标识破损不全，燃气灶具阀门处于开启状态，灶具无熄火保护装置。

调压阀1只，产品上标有“爱妻”企业名称、规格：JYT-0.6，生产许可证号：XK21-104-018等信息，调压阀为可旋转调节式调压阀，连接管1根，产品上标有企业注册商标，产品名称：石油液化气、天然气、煤气专用软管，执行标准ＧＢ／Ｔ　１３５２７.１等信息。

4.液化石油气质量情况

灌云县李守卫燃气经营部是燃气供应三级站点，没有燃气充装资质，其燃气来源为燃气供应二级站点灌云县鸿宇液化气销售有限公司，其向灌云县鸿宇液化气销售有限公司购买50kg、15kg规格的液化石油气钢瓶进行销售。2023年4月，灌云县市场监督管理局对灌云县鸿宇液化气销售有限公司液化石油气进行监督抽检，检测结果显示：（C？＋C？）烃类组分（体积分数）为98%，未检出C5及C5以上烃类组分（体积分数）及二甲醚质量分数，所检项目符合GB 11174-2011《液化石油气》、GB/T25035-2010《城镇燃气用二甲醚》标准，检验结论为合格。同年7月，市级市场监管局对该供气点再次进行监督抽检，检测（C？＋C？）烃类组分（体积分数）、C5及C5以上烃类组分（体积分数）及二甲醚质量分数项目指标符合GB 11174-2011《液化石油气》、GB/T25035-2010《城镇燃气用二甲醚》标准，检验结论为合格。事发时使用的气瓶中剩余液化石油气已由县住建部门扣押封存并委托南京市产品质量监督检验院进行检验，检验结果显示：1、（C？＋C？）烃类组分（体积分数）为99.5%，二甲醚未检出，气体质量符合《液化石油气》（GB 11174-2011）标准要求；2、臭味剂四氢噻吩为19.5mg/kg，乙硫醇为24.7mg/kg。

二、　事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

根据视频监控显示，当事人张孟汝2023年7月7日14时01分之前在店内正常走动，14时01分50秒至01分52秒开关房门一次，14时02分02秒打开房门进入厨房，至14时02分21秒闪爆发生。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，圩丰镇政府及公安派出所等人员第一时间到达现场开展应急处置工作，14时35分，消防救援人员到达现场开展救援，120急救人员将伤者张孟汝送至连云港市第一人民医院进行治疗。

三、　事故原因分析

（一）　爆炸性气体信息

事故现场发现1只15千克液化石油气钢瓶，未发现除液化石油气之外的其他可燃气源。因此，本次闪爆为液化石油气泄漏形成的易燃易爆混合气体引发。

（二）燃气灶具、调压器及连接管检测情况

现场燃气灶具、调压阀、连接管使用年限较长，又经燃气闪爆事故破坏等原因，无法检测。未见事故发生地燃气灶具、调压阀、连接管的外包装，询问当事人家属，被告知不清楚上述产品的购进时间、地点，不能提供购进凭证，事故当事人受伤，目前仍无法正常交流，无法询问灶、管、阀等销售单位信息。

（三）气体泄漏情况分析

因当事人受伤，无法询问事发前情况，根据事后处置和现场勘查情况判断，事发前气瓶阀门处于开启状态，灶具开关处于开启状态，灶具处于熄火状态，灶具无熄火保护装置，判断液化石油气通过灶具在厨房内泄漏并与空气混合形成闪爆性气体。

（四）点火源分析

事故厨房内有电灯、微波炉、热水器、抽油烟机、开关等电气设备，运行启动中均能产生电火花，同时，厨房内无其他人活动，当事人张梦汝进入厨房19秒后闪爆发生，判断点火源为当事人进入厨房处置不当导致电火花产生。

（五）涉事厨房情况分析

涉事厨房为改建房屋，经现场勘查，厨房门窗均为关闭状态，气体流通不畅，导致泄露的液化石油气在厨房内聚集并由低处向高处扩散，到达爆炸极限后，遇室内电火花引发闪爆。

四、　事故原因和性质

（一）直接原因

张孟汝使用燃气后未及时关闭气瓶和灶具阀门，事发前厨房内气瓶阀门和灶具开关均呈开启状态，灶具处于熄火状态，且灶具无熄火保护装置，导致燃气泄漏，厨房门窗处于关闭状态，厨房内空气流通不畅，造成燃气在厨房内聚集并达到闪爆极限，当事人进入厨房处置不当导致事故发生，

（二）间接原因

圩丰镇李守卫燃气经营部（配送者张广芹）用50kg液化石油气钢瓶向15kg液化石油气钢瓶“倒灌”的方式违规灌装液化石油气，未与张孟汝签订供用气合同，入户安全检查不到位，违法违规经营燃气。

（三）事故性质

经认定，灌云县圩丰镇“7·7”燃气闪爆事故是一起因居民用户使用液化石油气不当，造成燃气泄漏并导致闪爆的燃气事故。

五、责任认定

1、居民用户张孟汝燃气使用安全意识不强，使用无熄火保护装置的灶具，在使用燃气后未关闭液化石油气钢瓶阀门和灶具开关，导致燃气泄漏，厨房门窗处于关闭状态，厨房内空气流通不畅，造成燃气在厨房内聚集并达到闪爆极限，张孟汝进入厨房后处置不当导致事故发生，对事故发生负有主要责任。

2、圩丰镇李守卫燃气经营部（配送者张广芹）用50kg液化石油气钢瓶向15kg液化石油气钢瓶“倒灌”的方式违规灌装液化石油气，未与张孟汝签订供用气合同，入户安全检查不到位，违法违规经营燃气，对事故发生负有责任。

六、　处理建议

1.居民用户张孟汝燃气安全意识不强，违规使用燃气，违反了《城镇燃气管理条例》和《江苏省燃气管理条例》相关规定，鉴于其在该起事故中受到伤害，建议免于追究其责任。

2.　圩丰镇李守卫燃气经营部（配送者张广芹）用50kg液化石油气钢瓶向15kg液化石油气钢瓶“倒灌”的方式违规灌装液化石油气，同时存在未与张孟汝签订供用气合同，入户安全检查不到位等问题，违反了《城镇燃气管理条例》和《江苏省燃气管理条例》等相关法律法规规定，建议由县燃气主管部门进一步调查处理。

3.圩丰镇李守卫燃气经营部未取得危险货物道路运输许可，擅自使用货运车辆从事瓶装燃气运输，违反了《道路危险货物运输管理规定》和《治安管理处罚法》等相关法律法规规定，建议由县交通运输部门和公安部门进一步调查处理。

七、　事故防范措施及建议

1、提高安全意识。加强对燃气安全操作和风险意识的培训，让用户了解燃气的使用和储存要求，以及燃气泄漏的安全操作和处理方式。

2、定期检查维护。强化入户安全检查和居民定期检查，检查气瓶、减压阀、连接管和灶具的状态，确保其完好无损并正确安装，及时更换老化或破损的连接管，并确保燃气未使用时气瓶阀门和灶具阀门处于关闭状态。

3、使用安全设备。推广安装和使用适当的安全设备，如灶具熄火保护装置，熄火保护装置是一种用于防止燃气持续流出的装置，能够在灶具未关闭时自动切断气源。

4、加强宣传教育。通过广告、宣传册、标识等方式加强对液化气使用安全知识的宣传，提醒用户正确使用、储存和操作燃气，以及避免在泄漏情况下进入危险区域和不当操作。

5、严格监管执法。县有关行业主管要切实加强对燃气、灶管阀经营与使用环节的监督管理力度，督促燃气供应、灶管阀经营与使用及相关服务机构遵守安全规范，依法查处违法违规行为。

6、强化应急处置。健全完善事故应急预案，切实加强应急处置培训与演练，持续提升燃气泄漏和火灾事故的应急处置能力，有效防止事态进一步扩大和最大限度减少生命财产损失。

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2023年9月1日

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　圩丰“7·7”燃气闪爆事故调查组