灌云县人力资源和社会保障局

灌人社〔2016〕85号

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关于调整职工基本医疗保险

有关政策的通知

 

县各有关单位：

为进一步完善职工基本医疗保险政策，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全稳定运行，按照省、市有关文件精神，结合我县实际情况，经研究，现就调整我县职工基本医疗保险有关政策通知如下：

一、调整门诊慢性病政策

（一）调整病种分类

将血友病、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合症、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内) 纳入门诊慢性病补助范围，具体如下：

甲类门诊慢性病：1、慢性活动性肝炎； 2、肝硬化；3、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；4、肾病综合征； 5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮； 7、血友病；8、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

乙类门诊慢性病：1、活动性肺结核； 2、糖尿病；3、慢性心功能不全；4、冠心病；5、高血压病（II、III期）；6、肺源性心脏病；7、阻塞性肺气肿； 8、支气管哮喘；9、慢性肾小球肾炎； 10、类风湿关节炎；11、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症；12、重症肌无力；13、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）；14、帕金森病； 15、癫痫；16、系统硬化病；17、前列腺增生；18、强直性脊柱炎； 19、干燥综合征；20、多发性肌炎/皮肌炎。

（二）调整待遇标准

门诊慢性病患者所发生的对应范围内医疗费用，一个统筹年度（自然年度）实行个人年度累计支付，按病种类别分别确定医疗费最高支付限额并按人员类别确定起付线。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元，乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元；起付线不变。

同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，最高支付限额增加1000元。

调整门诊慢性病定点医疗机构分类，各类医疗机构起付线以上部分报销比例见下表：

医疗机构	在职职工	退休人员
三级医疗机构	60%	70%
二级医疗机构及门诊部	70%	80%
一级医疗机构	80%	85%

已享受急慢性肾衰血透待遇的参保人员，不能重复享受慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、肾病综合征、慢性肾小球肾炎门诊慢性病待遇。

（三）增加慢性病定点医院

增加伊山镇中心卫生院、陡沟中心卫生院、杨集中心卫生院和四队中心卫生院为慢性病一级定点医院；二级医疗机构及门诊部为县医院、县中医院、县医院便民诊所；居外、转外人员慢性病费用参照三级医疗机构费用执行。

二、调整住院医疗费用段个人负担比例

起付标准以上至80000元（含）以下符合规定的住院医疗费用，按医疗机构等级和参保人员类别，确定不同住院医疗费用段个人负担比例。

住院医疗费用个人分段负担比例见下表：

机构等级	人员 类别	起付标准至1万元（含）	1万元至2万元（含）	2万元至5万元（含）	5万元至8万元（含）	8万元至20万元（含）
三级医院 转外医院	在职	20%	18%	16%	14%	10%
	退休	12%	10.80%	9.60%	8.40%	10%
二级医院	在职	16%	14%	12%	10%	10%
	退休	9.60%	8.40%	7.20%	6%	10%
一级医院	在职	14%	12%	10%	10%	10%
	退休	8.40%	7.20%	6%	6%	10%

 

三、附则

1．本通知自2017年1月1日起执行，以往政策与本通知不一致的，以本通知为准。

2．本通知由县人力资源和社会保障局负责解释。

 

 

                        灌云县人力资源和社会保障局

           2016年12月28日